Сотни тысяч человек ежедневно

подвергаются оперативным вмешательствам. Каждый из них проходит через операционную, где присутствует врач-анестезиолог, который отвечает за то, чтобы хирургическое вмешательство для пациента прошло наименее заметно. 

Илья Горбунов и Леонид Маркушин разбирались, как работают и какие лекарства используют врачи.

17 октября 1846 года в утреннем выпуске бостонской Daily Journal была напечатана заметка: “Вчера вечером, как о том мы были информированы джентльменом, который присутствовал при операции, у некоего субъекта был удален кариозный зуб без малейшей боли. Он был погружен в сон путем ингаляции особого состава, эффект которого продолжался около трех четвертей минуты — ровно столько, чтобы произвести экстракцию зуба”. 

“Мы видели сегодня нечто такое, что обойдет весь мир” — произнес известный хирург Генри Бигелоу, выходя из операционной Массачусетской больницы. В этот день началась эра анестезии. Утром 16 октября 1846 года хирург Джон Уоррен и дантист Уильям Мортон провели первую операцию по удалению сосудистой опухоли подчелюстной области у 20-летнего художника Эдварда Эббота с использованием эфирного наркоза. 

Анестезия, или обезболивание, конечно же, имеет гораздо более длительную историю. Еще в древнем Египте жрецы, по совместительству занимающиеся врачеванием, отметили способности некоторых веществ притуплять болевые ощущения. Главным обезболивающим средством для стран Средиземноморья стал опиум. 

До сих пор производные опиума (опиаты) активно применяются при обезболивании. Но только в XX веке стал понятен механизм их действия. 

Во-первых, только в 1970 году благодаря меченным молекулам опиатов были обнаружены собственно рецепторы, через которые наркотик воздействовал на нервную клетку. Оказалось, что они находятся не только в ожидаемой нервной системе, но и во множестве других органов — в основном, в желудочно-кишечной системе. 

Мы начинаем чувствовать боль, когда болевой импульс (см. нашу статью “Болевой прием”) рождается и начинает передаваться в мозг по нервным волокнам от клетки к клетке. Процесс передачи сигнала можно прервать, если заставить клетку стать менее чувствительной к медиатору. 

Весь процесс передачи импульса в нервной системе есть последовательное превращение химических реакций в электрический сигнал. Этот процесс активируется медиатором — особым химическим веществом, используемым в нервной системе для передачи сигнала между нервными клетками в синапсах, т.е. местах их близкого контакта. Медиатор, захваченный рецептором, вызывает в клетке открытие одних каналов, пропускающих ионы, и закрытие других. В итоге клетка как бы получает определенный заряд, который и является основой для быстрой передачи сигнала дальше.

В месте передачи сигнала от медиатора и рецептора к формированию электрического сигнала ключевую роль играет молекула ц-АМФ. Вообще в клетке эта молекула содержится в очень малых количествах, а ее синтез осуществляется как раз в ответ на активацию медиатором рецептора клетки. Синтез осуществляется при помощи фермента, который называется аденилатциклазой. Именно на этот фермент и действуют опиоидные анальгетики. Они блокируют этот фермент, не давая ему синтезировать ц-АМФ, а, значит, и передать сигнал дальше. Волшебным образом боль в месте травмы или, допустим, хирургического разреза, возникает и передается дальше. Но внезапно одна из клеток отказывается проводить сигнал дальше, и мозг в итоге импульс о боли не получает. 

Очевидно, что весь этот сложный процесс придуман не для того, чтобы спустя сотни тысяч лет люди начали делать операции без боли. 

Сам организм использует эти рецепторы для блокирования боли, используя при этом естественные, сходные по химическому строению с опиатами, вещества, синтезируемые в самом организме. К таковым относятся широко известные эндорфины, которые в ответ на болевое раздражение, начинают вырабатываться в гипофизе. Действуют они аналогично опиатам, только их недостаточно для полного купирования болевого синдрома, так как их задача только приглушить боль, при этом оставив мозгу информацию о месте, откуда поступил сигнал. 

Опиаты блокируют не только болевые импульсы. На этом основано и собственно наркотическое действие производных морфина — блокирование разного рода нервных передач в головном мозге приводит к специфическим ощущениям у наркомана. 

Таким образом, обезболивание опиатами — естественный процесс, лишь усиленный фармакологическими средствами, а производные опиума — аналоги природных белков организма. 

*** 

Хирургия, в глазах пациентов, пожалуй, наиболее героическая, сложная и ответственная отрасль медицины. Врачи-хирурги по традиции считаются “элитой” медицинского сообщества, и к их помощи прибегают тогда, когда попытки консервативного лечения или исчерпали себя, или заведомо обречены на неудачу. Действительно, при многих болезнях трудно рассчитывать на выздоровление без непосредственной коррекции анатомии, грубо измененной патологическим процессом. 

Однако попытки восстановить анатомию подчас тщетны, а то и попросту невозможны без коррекции физиологии больного, что само по себе является гораздо более тонким и не очевидным процессом. 

Именно физиологией заведуют анестезиологи — специалисты, находящиеся по ту сторону стерильного операционного поля, и немногие пациенты догадываются, что успех оперативного лечения невозможен без четких и своевременных действий анестезиологической бригады, подчас остающейся в тени оперирующих врачей. 

По сути, главная задача анестезиолога – обеспечить оптимальный контроль за стресс-реакцией организма, или, другими словами, сделать так, чтобы организм пациента с минимальными последствиями перенес подчас значительную хирургическую травму. 

И действительно, хирургия в современном виде никогда не стала бы реальностью без открытия полноценной анестезии. 

*** 

Использование эфира для первой в мире операции под общим наркозом случайным не было. Эфир до этого был достаточно распространенным лекарственным средством, которым лечили, например, воспаление легких. Единственное, что смущало в лекарстве, так это периодическая потеря сознания у пациентов. Учитель Мортона Гораций Уэлс уже пробовал использовать для наркоза веселящий газ, ставший в то время весьма распространенным средством для развлечения молодежи, однако потерпел неудачу. Сделав выводы, Уильям Мортон решил использовать чистый эфир на себе, и, если верить его воспоминаниям, именно он стал первым из людей, испытавших на себе действие эфирного наркоза. 

Механизм действия газообразных анестетиков до сих пор остается по большей части неизвестным, несмотря на длительную историю их применения и изучения и тот факт, что они являются одними из наиболее широко и часто применяемых в клинической практике препаратов. Существуют разные теории, лишь частично объясняющие то, как эти препараты вызывают обратимое угнетение деятельности ЦНС. 

Большинство из них про проникновение в мембраны нейронов и нарушение проведения импульсов по нервным волокнам. Известно то, что они практически не метаболизируются в организме человека и выводятся в неизмененном виде после того, как перестают поступать в организм, при дальнейшей вентиляции.

Но сразу после той самой знаменитой заметки про удачный эфирный наркоз, некто Чарльз Джексон заявил, что идея эфирного наркоза принадлежит ему. Мало того, он сам рассказал о ней Уильяму Мортону, и последний всего лишь воплотил в жизнь его задумку. Джексон потребовал себе 10% от дохода и 500 долларов неустойки наличными (около 15 тысяч долларов по нынешним деньгам). Мортон предложил своему оппоненту включить его в патент и получить таким образом лишь 10% от дохода с реализации. Первоначально скрываемый Уильямом состав становится известен всем, а Джексон не соглашался на условия. Скандал нарастает. 

В 1850 году Массачусетский госпиталь признает право первооткрывателя за Мортоном, аналогичное решение позднее принимает Французская академия наук. Она выдает премии в равных долях: Джексону “за открытие действия эфира в анестезиологических целях”, а Мортону — “за внедрение эфирного наркоза в практику”. 

Ни одну из сторон такой результат не удовлетворял. 

В 1861 году Джексон публикует целую монографию по эфирному наркозу, из которой следует, что он специально дал Мортону выполнить первый наркоз, чтобы прославить того. 

В медицинском мире ширился протест. Во-первых, эфир не был новым веществом и не мог быть запатентован. Во-вторых, патентный спор заблокировал вообще любое применение эфира в целях наркоза, что ставило под угрозу жизни пациентов, не решающихся на операцию без обезболивания. Никто уже не считался с патентом. 

Мортон требует от сената США компенсацию в 100 тысяч долларов за использование эфира американской армией на полях сражений (около трех миллионов по современным расчетам). Конфликт перемещается уже в Конгресс, где и у Мортона, и у Джексона были свои сторонники. Почуяв большие деньги, в бой за патент ввязывается Гораций Уэлс, уверяющий, что без его, пусть и неудачного, но все же состоявшегося опыта с веселящим газом, ни Мортон, ни Джексон даже и не додумались бы до использования эфира. Наконец, еще один доктор из южных штатов, Крауфорд Лонг, предоставил документы, свидетельствующие о применении им эфира для малых операций еще до Мортона. 

Гораций Уэлс умер, не дожив до решения спора, покончив жизнь самоубийством при помощи другого популярного наркозного препарата, хлороформа. 

Крауфорд Лонг, познав все тяготы публичного спора, отказался от всех претензий и вернулся к практике обычного врача. 

Но главные претенденты не отступали. В 1868 году Мортон в ярости от опубликованной в “Atlantic Monthly” статьи про наркоз, в которой о нем не было сказано ни слова, отправляется в Нью-Йорк, в котором и умирает от “перегруженности мозга” в 48 лет.

Джексон, успокоившись со смертью оппонента, продолжает работать. В 1873 году он переносит приступ судорог, и ему ставится диагноз невменяемого. Его помещают в приют МакЛина, являющийся частью Массачусетского университета, где он умирает спустя семь лет. На его надгробной плите потомки напишут “изобретателю безопасного метода использования эфира для обезболивания в хирургии”. 

*** 

Работу анестезиологов можно сравнить с работой пилотов, за исключением того, что самолеты, в отличие от человеческого организма, изначально построены для того, чтобы ими можно было эффективно и безопасно управлять. 

Сам наркоз напоминает полет по приборам в условиях крайне ограниченной видимости: о текущем состоянии организма пациента можно получить информацию только по результатам мониторинга показателей жизнедеятельности, многие из которых лишь косвенно отражают реально происходящие процессы. 

*** 

Анестезия неизбежно сопряжена с рисками, но частота связанных с ней летальных исходов за последние 30 лет снизилась с одного на 3000 до одного на 20 000. То есть вероятность погибнуть от наркоза намного ниже, чем попасть в авиакатастрофу. 

Итак, что же входит в состав наркоза?

В первую очередь – создание состояния анестезии, «медикаментозного сна», именно того, что в общественном сознании наркозом и является. 

Угнетение нервной системы пациента достигается особыми препаратами – общими анестетиками, которые могут быть инъекционными и ингаляционными. 

Из инъекционных, т.е. вводимых в вену, общих анестетиков на данный момент чаще всего применяется пропофол, уверенно вытесняющий тиопентал, в отдельных случаях – кетамин (отдельно про кетамин и диссоциативную анестезию). 

Механизм действия пропофола и других подобного типа препаратов основан на ингибировании, т.е. временном отключении, одного из основных нейромедиаторов центральной нервной системы — гамма-аминомасляной кислоты. 

Проблема в том, что сами по себе анестетики, вызывающие “бесчувствие” (буквальный перевод слова анестезия) в большинстве своем не являются анальгетиками (обезболивающими) – это означает, что даже в бессознательном состоянии человек будет испытывать (хотя и не будет о ней помнить) боль от вмешательства, и его автономная нервная система будет реагировать на болевое раздражение почти так же интенсивно, как и без использования анестетика. 

Поэтому возникает необходимость в регулярном введении анальгетиков — как правило, опиоидов. Чаще всего применяется фентанил — вещество короткого (15-20 минут) действия. 

Для эффективной работы оперирующей бригады и проведения искусственной вентиляции легких необходимо устранение тонуса скелетной мускулатуры пациента — с этой целью периодически вводятся препараты, специфически блокирующие проведение нервного импульса к мышцам, т.н. деполяризующие релаксанты. 

На всем протяжении наркоза используются устройства мониторирования — контролируются показатели гемодинамики, такие как артериальное давление, частота сердечных сокращений, сердечный ритм; постоянно анализируются и показатели респираторной системы — давление в дыхательных путях, дыхательный объем, газовый состав выдыхаемой смеси и насыщение гемоглобина кислородом. Значительное внимание уделяется темпу мочевыделения, являющемуся косвенным показателем адекватного функционирования сердечно-сосудистой системы. 

Но самым сложным процессом является оценка достаточной глубины анестезии. Полностью обездвиженный больной никак не может сообщить о своих ощущениях, если они возникнут. По различным данным, частота интранаркозного пробуждения составляет от 0.2-0.4% в общей хирургии и до 10-40(!)% при операциях по поводу политравм. 

Спектр ощущений пациентов значительно варьируется — от чувства давления, прикосновений в области вмешательства и тревоги до полноценного ощущения боли и присутствия на своей операции. Причины возникновения кроются в технических ошибках или поломках аппаратуры, а также в индивидуальных особенностях организма оперируемого — некоторые нуждаются в значительно более высоких дозировках лекарственных средств в сравнении с рассчитаными на их вес и рост. 

Предложено много способов мониторирования глубины анестезии, самый технологичный из которых — использование специальных устройств, анализирующих электрическую активность головного мозга пациента (например, приборы, измеряющие биспектральный индекс BIS, используют специальный алгоритм обработки ЭЭГ и отображают степень угнетения ЦНС в виде числового значения, которое необходимо поддерживать в заданном интервале). 

К сожалению, их широкому распространению мешает как их стоимость, так и то, что применимы они не во всех ситуациях — так, они не определяют глубину анестезии, вызванной отдельными препаратами; также определение биспектрального индекса ненадежно у детей первого года жизни и у стариков. Поэтому самым часто применяемым и универсальным способом мониторинга по прежнему остается анализ множества показателей жизнедеятельности и дозировки анестетика опытным врачом. 

*** 

К концу вмешательства врач отключает подачу общих анестетиков и начинает подготавливать пациента к экстубации, если было принято решение о прекращении ИВЛ после операции. С целью восстановления способности к самостоятельному дыханию проводится декураризация — ме­ропри­я­тие, направ­лен­ное на пре­краще­ние действия ми­о­ре­лак­сан­тов. Убедившись, что пациент способен эффективно самостоятельно дышать, врач извлекает эндотрахеальную трубку, а пациент переводится в палату пробуждения или отделение интенсивной терапии, где в течение некоторого времени продолжается мониторинг и обеспечивается постоянное наблюдение медперсонала. Операция окончена.

источник